Routinemäßige ECMO bei AMICS-Patienten ohne Schutz: ECLS

Bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt, der durch einen kardiogenen Schock kompliziert ist (AMICS), und bei denen eine frühe Revaskularisierung geplant ist, führt die routinemäßige Anwendung der extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) nicht zu einer Reduzierung der 30-Tage-Mortalität. Die negativen Ergebnisse der randomisierten ECLS-SHOCK-Studie wurden heute auf dem Kongress 2023 der European Society of Cardiology (ESC) veröffentlicht und gleichzeitig im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

Der leitende Forscher Holger Thiele (Herzzentrum Leipzig der Universität Leipzig, Deutschland) bezeichnete den fehlenden Überlebensvorteil in seiner Rede auf einer ESC-Pressekonferenz als „enttäuschend“. Er sagte, dass die Ergebnisse den Ärzten – darunter auch ihm selbst – wahrscheinlich zu denken geben werden, wenn sie entscheiden, wie sie dieses riskante Szenario am besten bewältigen können.

Nachdem die IABP-SHOCK II-Studie, die ebenfalls von Thiele geleitet wurde, keinen Vorteil für die Verwendung einer intraaortalen Ballonpumpe aufzeigen konnte, hat sich das Fachgebiet auf die Verwendung des perkutanen linksventrikulären Unterstützungsgeräts Impella (Abiomed) und des ebenfalls bekannten ECMO konzentriert als extrakorporale Lebenserhaltung (ECLS) – obwohl keine unterstützenden Daten aus großen randomisierten Studien vorliegen, betonte Thiele.

In Deutschland und vielen anderen Ländern „haben wir eine Verzehnfachung des Einsatzes von ECMO und … festgestellt.“ . . das Gleiche gilt für Impella“, fuhr er fort. „[Dies liegt] daran, dass wir als interventionelle Kardiologen und auch Intensivmediziner davon überzeugt sind, dass eine aktive mechanische Kreislaufunterstützung die immer noch hohe Mortalität von 50 % bei diesen Patienten mit kardiogenem Schock senken kann.“

Thiele sagte gegenüber TCTMD, dass diese neuen Ergebnisse bei Klinikern zur Selbstbeobachtung anregen sollten. „Wenn Sie mich fragen, bringt uns ECLS-SHOCK in eine Situation, in der wir überdenken müssen, was wir tun. Der steile Anstieg des Einsatzes mechanischer Kreislaufunterstützung bei [venoarterieller] ECMO, ggf. auch bei Impella-Geräten, ist nicht gerechtfertigt. Vielleicht ist es zu einfach, dass eine Maschine, die eine gewisse hämodynamische Unterstützung bieten kann, die Sterblichkeit senken kann“, erklärte er in einer E-Mail.

Jane A. Leopold, MD (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA) und Darren B. Taichman, MD, PhD (University of Pennsylvania, Philadelphia) stellen in einem NEJM-Leitartikel die Schlüsselfrage: „Werden die Ergebnisse von? „Ändert die ECLS-SHOCK-Studie die aktuelle klinische Praxis?“

Für sie ist die Antwort nicht monolithisch. „Wenn das Ziel von ECLS darin besteht, die 30-Tage-Mortalität zu verbessern, sollten diese Daten Interventions- und Intensivkardiologen von der frühzeitigen routinemäßigen Implementierung bei allen oder sogar den meisten Patienten mit Myokardinfarkt und kardiogenem Schock abhalten. Es wird einige Patienten in dieser Population geben, für die ECLS notwendig und lebensrettend ist, aber die Ergebnisse der ECLS-SHOCK-Studie sagen uns nicht, welche das sind“, kommentieren sie. „Im Moment könnte es die beste Vorgehensweise sein, die frühzeitige Einleitung von ECLS den Patienten mit infarktbedingtem kardiogenem Schock vorzubehalten, bei denen der wahrscheinliche Nutzen die potenziellen Schäden deutlich überwiegt.“ Wir brauchen weitere Studien, um herauszufinden, wer sie sind.“

Wenn Sie mich fragen, bringt uns ECLS-SHOCK in eine Situation, in der wir überdenken müssen, was wir tun.Holger Thiele

Während einer ESC-Hotline-Sitzung präsentierte Thiele Ergebnisse von 417 AMICS-Patienten (Durchschnittsalter 63 Jahre; 81,3 % Männer), bei denen eine Revaskularisierung geplant war. Die ECLS-SHOCK-Forscher teilten diese Teilnehmer randomisiert so ein, dass sie ECMO plus übliche medizinische Behandlung oder als Kontrolle nur die übliche medizinische Behandlung erhielten. Die multizentrische Studie fand in 44 Krankenhäusern in Deutschland und Slowenien statt, wobei die Teilnehmer von Juni 2019 bis November 2022 rekrutiert wurden. Absichtlich wurden nur Patienten aufgenommen, von denen angenommen wurde, dass sie am wahrscheinlichsten von ECMO profitieren würden: diejenigen mit Laktatwerten über 3 mmol/L.

Von einer Überkreuzung zwischen den beiden Studienarmen wurde abgeraten, obwohl Patienten in der Kontrollgruppe unter bestimmten Umständen eskalierte Therapien erhalten konnten – letztendlich erhielten 15,4 % der Kontrollen mechanische Kreislaufunterstützung über Impella, am häufigsten das CP-Modell, und 12,5 % erhielten ECMO. In der ECMO-Gruppe erhielten 8,1 % nicht die ihnen zugewiesene hämodynamische Unterstützung.

Insgesamt wiesen zwei Drittel der Patienten einen STEMI auf, zwei Drittel hatten eine Mehrgefäßerkrankung und bei fast der Hälfte handelte es sich bei der mit dem Infarkt verbundenen Arterie um die LAD. Drei Viertel wurden vor der Randomisierung einer Herz-Lungen-Wiederbelebung unterzogen. Der mittlere Laktatspiegel vor der Revaskularisierung betrug 6,9 mmol/l und alle befanden sich im SCAI-Schock-Stadium C oder höher.

Nach 30 Tagen betrug die Gesamttodesrate 47,8 % bei ECMO und 49,0 % bei den Kontrollen (P = 0,81). Patienten in der ECMO-Gruppe verbrachten länger mit mechanischer Beatmung (durchschnittlich 7 vs. 5 Tage). Fast ein Viertel (23,4 %) der mit ECMO behandelten Patienten hatten mittelschwere oder schwere Blutungen, verglichen mit 9,6 % der Kontrollen (relatives Risiko 2,44; 95 %-KI 1,50–3,95), und periphere Gefäßkomplikationen, die einen Eingriff rechtfertigten, traten häufiger auf ECMO-Gruppe bei 11 % gegenüber 3,8 % (relatives Risiko 2,86; 95 %-KI 1,31–6,25). Die Schlaganfallraten unterschieden sich nicht zwischen ECMO- und Kontrollarm.

Darüber hinaus waren die Laktatwerte in beiden Gruppen über 48 Stunden hinweg ähnlich, ebenso wie die eGFR- und SAPS-II-Werte über 7 Tage hinweg.

Warum hat es nicht funktioniert?

In ihrer Arbeit spekulieren die ECLS-SHOCK-Forscher über mehrere Gründe, warum ECMO keine positive Wirkung hatte. „Erstens können das Risiko und die damit verbundenen gerätebedingten Komplikationen den potenziellen Nutzen aufwiegen“, schlagen sie vor und fügen hinzu, dass die Tage, die mit mechanischer Beatmung verbracht wurden, möglicherweise Auswirkungen gehabt haben könnten. Darüber hinaus ist die Einführung von ECMO mit einer potenziell schädlichen höheren LV-Nachlast verbunden, stellen die Forscher fest. Die Studie hatte vordefinierte Kriterien dafür, wann eine LV-Entlastung erfolgen sollte, sie wurde jedoch nur in 5,8 % der ECMO-Fälle durchgeführt, betonte Thiele. „Wichtig ist, dass es keine Daten aus RCTs gibt, die uns Beweise dafür liefern, dass routinemäßige Entladestrategien die Sterblichkeit senken können.“

Alaide Chieffo, MD (Vita-Salute San Raffaele University und IRCCS San Raffaele Scientific Institute – Mailand, Italien), der Diskussionsteilnehmer der Studie, fasste verschiedene Merkmale zusammen, die das negative Ergebnis der Studie hätten beeinflussen können.

Da es nur wenige Ausschlusskriterien gab, umfasste die „Fast-All-Comers-Studie zum kardiogenen Schock“ nicht nur STEMI und NSTEMI, sondern auch das gesamte SCAI-SCHOCK-Spektrum vom klassischen bis zum sich verschlechternden und extremen Typ, bemerkte sie. An der Studie nahmen Patienten teil, die einen Herzstillstand erlitten hatten und innerhalb von 45 Minuten wiederbelebt wurden, sowie Patienten, bei denen bis zu 12 Stunden vor der Randomisierung ein kardiogener Schock diagnostiziert worden war. Darüber hinaus lagen die Laktatwerte in Wirklichkeit viel über dem von den Forschern festgelegten Schwellenwert von 3 mmol/l, und der Einsatz mechanischer Kreislaufunterstützung im Steuerarm trübe die Lage, fügte sie hinzu.

Weitere verfahrensbedingte Faktoren sind der Zeitpunkt der ECMO sowie die „sehr niedrige Belastungsrate des linken Ventrikels“, die laut Chieffo tatsächlich Auswirkungen auf die Mortalität haben könnte.

Und schließlich fragte sie: „Wie wäre es mit der Gesamtmortalität nach 30 Tagen als Endpunkt?“ Ist die 30-Tage-Gesamtmortalität ein guter Endpunkt, um die Wirksamkeit eines Geräts zu bewerten, das kein Heilmittel, sondern eine Brücke zu Chancen darstellt?“ Zukünftige Studien könnten sich möglicherweise mit der Genesung oder Endpunkten befassen, die stärker auf den Patienten ausgerichtet sind, sagte Chieffo.

Dies sind genau die Arten von Patienten, bei denen wir glauben, dass mechanische Unterstützungsgeräte möglicherweise funktionieren, und Sie haben uns das Gegenteil gezeigt.Roxana Mehran

Roxana Mehran, MD (Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY), Co-Moderatorin der ESC-Hotline-Sitzung, bezeichnete ECLS-SHOCK als „monumentale Studie“.

„Es ist ein negativer Prozess: Sie haben es gezeigt, Sie haben es getan, Sie haben einen tollen Job gemacht. . . . Sie haben die Einbeziehung eines echten kardiogenen Schocks mit hohen Laktatwerten berücksichtigt. Dies sind genau die Arten von Patienten, bei denen wir glauben, dass mechanische Unterstützungsgeräte möglicherweise funktionieren, und Sie haben uns das Gegenteil gezeigt“, kommentierte sie.

Keine Untergruppen stechen hervor

Ob es möglicherweise noch Untergruppen von Patienten gibt, die davon profitieren könnten, sei unklar, sagte Thiele. In der aktuellen Studie wurden keine Unterschiede aufgrund von Geschlecht, Alter, Diabetes, NSTEMI gegenüber STEMI, Art des STEMI, arteriellem Laktatspiegel oder Einsatz von CPR festgestellt.

Eine von Thiele auf der ESC vorgestellte und im Lancet veröffentlichte Metaanalyse individueller Patientendaten aus ECLS-SHOCK und drei kleineren randomisierten Studien konnte ebenfalls keine Verringerung der 30-Tage-Mortalität nachweisen oder vielversprechende Untergruppen identifizieren.

„Wenn Sie mich fragen, ob es eine Untergruppe gibt, dann ist diese Untergruppe extrem klein“, sagte Thiele. „Vielleicht ist es die Gruppe junger Patienten mit akuter hämodynamischer Verschlechterung im Katheterlabor, die sich durch ECLS schnell erholen. Dies muss aber in RCTs nachgewiesen werden.“

Eine weitere Frage, die von den Ergebnissen randomisierter Studien abhängt, ist, ob das Impella-Gerät Patienten mit AMICS helfen kann. Aus ECLS-SHOCK ließen sich diesbezüglich keine Schlussfolgerungen ziehen, warnte Thiele. „Wir müssen auf die DanGer-Studie warten, für die erst vor wenigen Wochen der letzte Patient aufgenommen wurde.“ Die Ergebnisse dieser seit langem erwarteten Studie könnten nächstes Jahr veröffentlicht werden, fügte er hinzu.

Derzeit werde ECMO in Deutschland und wahrscheinlich auch anderswo überstrapaziert, sagte Thiele. Was er auf der Grundlage der ECLS-SHOCK-Ergebnisse in seiner eigenen täglichen Praxis angeht: „Ehrlich gesagt, wird noch darüber diskutiert. Es wird schwer. Wir müssen verdauen, was wir gesehen haben“, sagte er.

Caitlin E. Cox ist Nachrichtenredakteurin von TCTMD und produziert den Rox Heart Radio-Podcast. Ihre Arbeit zu ambulanten peripheren Gefäßerkrankungen…

Thiele H., Zeymer U., Akin A. et al. Extrakorporale Lebenserhaltung bei infarktbedingtem kardiogenem Schock. N Engl J Med. 2023; Epub vor dem Druck.

Leopold JA, Taichman DB. Routinemäßiges frühes ECLS bei infarktbedingtem kardiogenem Schock? N Engl J Med. 2023; Epub vor dem Druck.

Zeymer U, Freund A, Hochadel M, et al. Venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung bei Patienten mit infarktbedingtem kardiogenem Schock: eine individuelle Patientendaten-Metaanalyse randomisierter Studien. Lanzette. 2023; Epub vor dem Druck.

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