Bei einem historischen Verfahren schützt die Spenderleber die Herztransplantation

Ein Team von UW Medicine rettete einen Patienten mit einer Doppelorgantransplantation auf der Grundlage eines Konzepts zum Immunschutz.

Brian Donohue – 206-543-7856, [email protected]

Ärzte in Seattle berichten von einem historischen Fall, bei dem eine Patientin zwei Spenderorgane, eine Leber und ein Herz, erhielt, um die äußerst hohe Wahrscheinlichkeit zu verhindern, dass ihr Körper ein allein transplantiertes Spenderherz abstoßen würde. Dabei testeten sie erfolgreich das Konzept, dass eine Spenderleber einer nachfolgenden Herztransplantation einen robusten Immunschutz verleihen kann.

Die Empfängerin eines Doppelorgans, Adriana Rodriguez, 31, aus Bellingham, Washington, habe sich seit den Eingriffen am 14. Januar 2023 gut erholt, sagte Dr. Shin Lin, Kardiologe am UW Medicine Heart Institute. Er ist der Hauptautor des Artikels, der den neuartigen Ansatz neu beschreibtveröffentlichtim Journal of Heart and Lung Transplantation.

Herz-Leber-Transplantationen bei einem Empfänger würden selten durchgeführt, sagte Lin. Tatsächlich war dies der erste derartige Fall für Chirurgen der UW Medicine. In Fällen, über die bereits in der Literatur berichtet wurde, benötigten die Patienten zwei Transplantate, um beide versagenden Organe zu ersetzen.

Der Fall von Rodriguez war in zweierlei Hinsicht beispiellos: Sie erhielt eine Spenderleber, nur um die nach Ansicht ihres Ärzteteams fast sichere Annahme zu mildern, dass ihr Körper das dringend benötigte Spenderherz sofort ablehnen würde. Und ihre eigene gesunde Leber wurde einer zweiten Patientin mit einer fortgeschrittenen Lebererkrankung dominoartig transplantiert.

„Sie erfüllte alle Kriterien für eine Transplantation, aber ihre Antikörper (gegen die Antigene von Organspendern) waren die höchsten, die wir je gesehen haben“, sagte Lin. „Allein die immunologische Lösung für ihr Herz zu finden, wäre wie ein Versuch, im Lotto zu gewinnen. Im Wesentlichen hätte sie benötigt, dass der Spender ihr immunologischer Zwilling war.“

Rodriguez‘ Notwendigkeit einer Herztransplantation war auf einen spontanen Riss in ihrer Koronararterie zurückzuführen, der am 7. Dezember 2022 auftrat. Solche „Dissektionen“ im medizinischen Sprachgebrauch sind selten, aber bei Frauen zum Zeitpunkt der Schwangerschaft nicht ungewöhnlich.

Zwei Wochen zuvor hatte Rodriguez im PeaceHealth St. Joseph Medical Center in Bellingham ihr drittes Kind zur Welt gebracht.

„Man geht davon aus, dass hormonelle Veränderungen und Stress in der Schwangerschaft die Herzkranzgefäße anfällig für diese Tränen machen können“, sagte Dr. Daniel Fishbein, Herzinsuffizienz-Spezialist in Rodriguez‘ Team. „Im besten Fall heilt eine Dissektion ohne großen Herzschaden aus und der Patient geht mit Medikamenten nach Hause und es geht ihm besser. Aber dieser Patient hatte eine schreckliche Herzinsuffizienz.“

Rodriguez‘ Ärzte bei PeaceHealth behandelten die Koronararteriendissektion zunächst mit einer Aortenballonpumpe, um die Durchblutung ihres Herzens zu unterstützen. Dann überwiesen sie sie an die UW Medicine, wo die Ärzte feststellten, dass ihre Dissektion weitreichende, dauerhafte Schäden an ihrem Herzen verursacht hatte.

Im darauffolgenden Monat entfernte Rodriguez‘ Team die Ballonpumpe und versuchte mit anderen Geräten, die Pumpfunktion ihres Herzens zu ersetzen.

„Die Sektion hat ihr Herz sehr verletzt. Wir haben im Laufe der Zeit versucht, sie von der Unterstützung zu trennen, um zu sehen, ob sich ihr Herz erholt, aber das gelang ihr weiterhin nicht“, sagte Dr. Jay Pal, ein Herz-Thorax-Chirurg. „Wir haben verschiedene Unterstützungsstrategien ausprobiert, um ihr bei der Heilung ohne ECMO und ohne Transplantation zu helfen, aber letztendlich gab es keine andere Wahl.“

Am 14. Dezember schlossen die Ärzte Rodriguez an ein extrakorporales Membranoxygenierungssystem (ECMO) an. Diese Maschine pumpt und versorgt das Blut mit Sauerstoff und entlastet so vorübergehend Herz und Lunge des Patienten. ECMO ermöglicht es einigen Patienten, wieder zu Kräften zu kommen und auf zusätzliche Eingriffe zu verzichten, aber in diesem Fall, sagte Pal, „bedeutete die Umstellung auf ECMO, dass sie wahrscheinlich eine Transplantation benötigen würde, um von ECMO loszukommen.“

Rodriguez wurde am 5. Januar offiziell zur Herztransplantation zugelassen.

Bei jeder Transplantation messen Ärzte die Antikörper des potenziellen Empfängers, um die Wahrscheinlichkeit einer Abstoßung des Spenderorgans einzuschätzen. Jemand, dessen Werte hoch sind, wird als „hochsensibilisiert“ beschrieben.

„Schwangere Frauen haben häufiger eine hohe Sensibilisierung, weil ihr Körper bei der Geburt eines Kindes Antikörper gegen Antigene entwickelt, die vom Vater stammen“, sagte Lin. „Diese Antikörper greifen den Fötus nicht an, aber wenn Sie diese Person transplantieren, greifen diese Antikörper das transplantierte Organ an – manchmal innerhalb von Minuten.“

Die Untersuchung von Rodriguez deutete darauf hin, dass sie bei 99 % der potenziellen Spender mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Organ abstoßen würde. Lin durchstöberte die medizinische Literatur nach weiteren Ideen und stieß auf eine Beobachtungsstudie aus dem Jahr 2021, in der ein „tiefgreifender immunologischer Schutz“ festgestellt wurde, der bei einem Herz-nach-Leber-Transplantationsprotokoll (HALT) bei sieben hochsensibilisierten Patienten beobachtet wurde, die beide Organe benötigten.

Obwohl der Datenpool zu klein war, um volles Vertrauen zu schaffen, und obwohl Rodriguez keine Leber brauchte, glaubte Lin, dass das HALT-Protokoll ihre beste Überlebenschance sei. Er schlug dem Team die Idee vor, mit einer Änderung: Rodriguez‘ gesunde Leber würde parallel einem anderen Patienten transplantiert, der dieses Organ benötigte. HALT könnte für Domino zu HALT-D werden.

Mehrere von Lins Kollegen widersetzten sich zunächst.

„Es gab Bedenken, dass es sich hierbei um eine unbewiesene Behandlung bei einem komplexen Patienten handelte. Aber es gab keine anderen Ideen oder Techniken, die es dieser jungen Mutter ermöglichen würden, sich von ECMO zu befreien und das Krankenhaus zu verlassen“, sagte Pal. "DR. Lins unerschütterlicher Glaube an den Erfolg von HALT-D hat uns überzeugt. Letztlich ist Adriana dank seiner Überzeugung am Leben und es geht ihr gut.“

Am 14. Januar teilte die Organbeschaffungsagentur LifeCenter Northwest UW Medicine mit, dass zwei Organe von einem verstorbenen Spender verfügbar geworden seien. Dies löste eine sorgfältig orchestrierte, 17-stündige Sequenz im UW Medical Center-Montlake aus.

Erstens, Dr. Mark Sturdevant und Ramasamy Bakthavatsalam entfernten Rodriguez‘ Leber, legten sie auf Eis und transplantierten ihr dann die Spenderleber. Dr. Pal und Ionnis Dimarakis transplantierten dann das Spenderherz, während Sturdevant und Bakthavatsalam einem Patienten in einem angrenzenden Operationssaal die Leber von Rodriguez transplantierten.

„Wir haben uns fast jeden Tag die Antikörper von (Rodriguez) angesehen“, erinnert sich Lin. „Erst 65 Tage nach der Transplantation verschwanden ihre Antikörper gegen diese Spenderorgane vollständig. Da hatte ich das Gefühl, endlich leichter atmen zu können. Das bedeutete, dass es ein voller Erfolg war.“

Warum genau eine Spenderleber ein Spenderherz schützen würde, sei immer noch ein medizinisches Rätsel, meinte Fishbein.

„Ich denke, wir verstehen die Wissenschaft der Transplantationsimmunologie nicht vollständig. Von solchen Patienten können wir viel lernen. Wir müssen die Magie verstehen, damit wir sie hoffentlich eines Tages mit Medikamenten statt mit einem Organ wiederholen können.“

Sechs Monate nach ihrem Eingriff bedankte sich Adriana Rodriguez:

„Es gibt keine Worte, um meine Dankbarkeit für meine außergewöhnliche Fürsorge auszudrücken – an die Ärzte und Chirurgen, die darüber nachdenken, wie sie mein Leben retten können, an meine Krankenschwestern, die sich alle Mühe gegeben haben, damit ich mich wohl fühle, und an alle, die an meinem Fall arbeiten, wer ich bin.“ habe mich nicht kennengelernt.

„Ich bete, dass keine andere Frau so etwas durchmachen muss, aber ich hoffe, dass meine Situation ihnen zugute kommt und ihnen Hoffnung gibt“, sagte sie.

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