Die versteckten Schäden der HLW

Von Sunita Puri

Kurz nach seinem siebenundsechzigsten Geburtstag zog sich Ernesto Chavez von seinem Job in einem Lebensmittellager in Los Angeles zurück. Sara, mit der er seit 45 Jahren verheiratet ist, erzählte mir, dass er seine Medikamente gegen Bluthochdruck und Cholesterin sorgfältig einnahm, in der Hoffnung, die Zeit mit seinen Enkelkindern genießen zu können. Doch eines Morgens im Januar 2021 brannte Ernesto vor Fieber und seine Brust hob und senkte sich, als würde er erneut schwere Kisten heben. Im Krankenhaus wurde er positiv auf COVID-19 getestet. Sein Sauerstoffgehalt sank stark und er wurde schnell intubiert. Zehn Tage später versagten seine Lungen, sein Gesicht war von literweise intravenöser Flüssigkeit aufgebläht und seine Hände und Füße begannen abzukühlen. Als seine Überlebenschancen schwanden, arrangierte ich ein Gespräch mit seiner Familie über ein Thema, das untrennbar mit dem Tod selbst verbunden ist: Herz-Lungen-Wiederbelebung oder HLW.

Seit Jahrzehnten diskutieren Ärzte darüber, ob CPR Menschen angeboten werden sollte, die unter den letzten Schlägen einer unheilbaren Krankheit leiden, sei es Herzversagen, fortgeschrittener Krebs oder Demenz. Obwohl Herz-Lungen-Wiederbelebung zum Synonym für medizinischen Heldentum geworden ist, sterben fast 85 Prozent derjenigen, die sie in einem Krankenhaus erhalten, und ihre letzten Momente sind von Schmerz und Chaos geprägt. Die Pandemie hat die Risiken nur noch verschärft: Bei jeder Herzdruckmassage wurden ansteckende Partikel in die Luft gespuckt, und bei der Intubation, die häufig auf Herzdruckmassagen folgt, wurden die Ärzte virusbeladenem Speichel ausgesetzt. Krankenhäuser in Michigan und Georgia berichteten, dass kein COVID-Patient den Eingriff überlebt habe. Eine alte Frage erhielt neue Dringlichkeit: Warum war CPR eine Standardbehandlung, selbst für so kranke Menschen wie Ernesto?

Als Palliativmediziner helfe ich Menschen mit schweren, oft unheilbaren Krankheiten, über einen Weg nach vorne nachzudenken. Während der Pandemie umfasste dies wöchentliche Zoom-Treffen mit jeder Familie, deren Angehörige mit COVID auf der Intensivstation lagen. Wir diskutierten darüber, wie das Virus die Lunge irreversibel schädigen könnte, wie wir den Zustand eines Patienten einschätzten und was wir tun würden, wenn dieser Patient trotz lebenserhaltender Maßnahmen sterben würde.

An einem grauen Nachmittag loggte ich mich bei Zoom ein, um mit Ernestos Familie zu sprechen. Zu mir gesellten sich Sara, ihre Tochter Nancy und Neal, ein Assistenzarzt für Innere Medizin auf der Intensivstation. Vor dem Treffen fragte ich Neal, ob ihm beigebracht worden sei, wie man solche Gespräche führt. „Nein“, sagte er. Ich fragte ihn, was er Ernestos Familie sagen würde. „Leider benötigt er immer noch ein Beatmungsgerät für seine Lunge und zeigt keine Anzeichen einer Besserung. Wir möchten, dass Sie wissen, dass er sehr krank ist“, sagte er mit ernster Miene. „Weil er so krank ist, könnte sein Herz stehen bleiben. Wenn das passiert, möchten Sie, dass wir eine Wiederbelebung durchführen, um ihn wiederzubeleben?“ Mit seinen Händen simulierte er die Herzdruckmassage an einem Phantomkörper.

In meiner eigenen Assistenzzeit hatte man mir beigebracht, Patienten zu fragen, ob sie Wiederbelebung wünschen, und ihre Entscheidungen zu unterstützen. Aber eine fundierte Entscheidung erforderte, wie ich erfuhr, mehr von mir. Eines Abends kümmerte ich mich um Andrew, einen Mann mit unheilbarem Darmkrebs, der aufgehört hatte zu urinieren, die Orientierung verlor und nicht mehr in der Lage war, ein Gespräch zu führen. Er brauchte sofort eine Dialyse, also habe ich ihn auf die Intensivstation gebracht. Als ich mit seiner Frau über Wiederbelebungsmaßnahmen sprach, erklärte ich nicht, dass Andrews Krebs zu Herz- und Nierenversagen geführt hatte – dass er im Sterben lag und dass Wiederbelebungsmaßnahmen daran nichts ändern würden . Ich habe die gesamte Last der Entscheidung auf ihre Schultern gelegt und das, was eigentlich ein Gespräch hätte sein sollen, auf sehr folgenreiche Ja-oder-Nein-Fragen reduziert: „Wenn Andrew aufhört zu atmen, wollen Sie dann ein Beatmungsgerät?“ „Wenn sein Herz stehen bleibt, wollen Sie dann, dass wir eine Herz-Lungen-Wiederbelebung durchführen?“ Für Andrews Frau und die meisten Menschen bedeuten diese Fragen: „Möchten Sie, dass wir versuchen, ihn zu retten?“ Ich bot HLW an, als ob es eine Wahl zwischen Leben und Tod wäre.

Beim Zoom-Aufruf teilte sich mein Bildschirm in drei Rechtecke. Sara und Nancy lagen zusammengekauert auf einem Bett. Dunkle Ringe umringten Saras Augen und sie erzählte mir, dass Ernestos letzte Worte an sie in ihrem Kopf widerhallten. „Er sagte, er wolle alles tun, um sein Leben zu retten“, sagte sie. „Wenn er sowieso sterben wird, warum versuchen wir es dann nicht mit Heldentaten?“ Sie verschwand, ihr Rechteck war plötzlich dunkel. „Tut mir leid, ich möchte nur nicht, dass du mich noch einmal weinen siehst.“

Während meiner Assistenzzeit wäre ich davon ausgegangen, dass Ernesto Wiederbelebungsmaßnahmen wünschen würde, weil er wollte, dass „alles erledigt“ wird. Bei diesem Gespräch ging es jedoch um mehr als nur die Wiederbelebung. Es ging um den Tod und darum, wie Ernesto umsorgt werden wollte, wenn er sich ihm näherte. Im Gespräch mit Sara versuchte ich, offen über einen Eingriff zu sprechen, der – sowohl für Ärzte als auch für Patienten – etwas anderes symbolisierte als seine Realität.

CPR hat ein Eigenleben. Schulungen für die Öffentlichkeit sind allgegenwärtig; In 38 Bundesstaaten müssen Schüler das Verfahren vor dem High-School-Abschluss erlernen. Im Gegensatz zu Koloskopien, Magenbypass-Operationen und Herzangiogrammen wird die Herz-Lungen-Wiederbelebung seit Jahrzehnten auch im Fernsehen und in Filmen verherrlicht. In medizinischen Dramen wird es als gewagte Rettung dargestellt, als Symbol der moralischen Entschlossenheit der Ärzte. Auf dem Bildschirm überlebt die überwiegende Mehrheit der Patienten diese Scharaden und kehrt unversehrt in ihr normales Leben zurück.

Aber es ist ein offenes Geheimnis in der Medizin, dass CPR sowohl brutal als auch selten wirksam ist. Der Eingriff beginnt beim Tod, wenn jemand den Puls verliert. Dies kann aufgrund von Herzproblemen passieren – beispielsweise einer Verstopfung einer Herzkranzarterie – oder wenn andere Organe einen Herzstillstand verursachen: Lungenversagen, das dem Herzen Sauerstoff entzieht, Nierenversagen, das eine Ansammlung von Giftstoffen verursacht. CPR soll in diesen Situationen den Blutfluss zum Gehirn aufrechterhalten. Es erfordert hundert Herzdruckmassagen pro Minute, fünf Zentimeter tief, im Takt des Liedes „Stayin' Alive“ und die Verwendung eines Defibrillators, um einen Elektroschock in die Brust zu verabreichen. In Krankenhäusern gehören dazu auch intravenöse Medikamente, die den Herzschlag unterstützen, und ein Beatmungsgerät, das dem Patienten das Atmen erleichtert. Das Ergebnis kommt, richtig gemacht, einer Körperverletzung gleich. Die Kraft der Kompressionen kann Rippen und Brustbeine zertrümmern, die Lunge durchstechen, das Herz verletzen und zum Platzen wichtiger Blutgefäße führen. Wiederholte Stromschläge können Fleisch verbrennen. Selbst wenn der Eingriff den Herzschlag wiederherstellt, kommt es bei vierzig Prozent der hospitalisierten Patienten zu Hirnschäden – sei es ein leichter Gedächtnisverlust oder ein Wachkoma.​​

Es gibt Zeiten, in denen es sich lohnt, diese Risiken einzugehen. HLW kann Leben retten, wenn die Patienten relativ gesund sind und die Todesursache reversibel oder unklar ist. Damar Hamlin, die Spielerin der Buffalo Bills, deren Herz während eines landesweit im Fernsehen übertragenen Spiels im Januar stehen blieb, ist typisch für die Person, für die die Herz-Lungen-Wiederbelebung erfunden wurde: jung und fit und das Opfer einer plötzlichen, behandelbaren Verletzung und nicht einer fortschreitenden Krankheit. Dennoch überleben weniger als zehn Prozent der Menschen, die außerhalb eines Krankenhauses Wiederbelebungsmaßnahmen erhalten. In Krankenhäusern, wo die Herz-Lungen-Wiederbelebung schnell beginnt, sind die Chancen etwas besser, aber nur für diejenigen, die sich nicht in der letzten Lebensphase befinden. Lediglich zwei Prozent der Erwachsenen über 67 Jahre mit schweren chronischen Erkrankungen, einschließlich Krebs, leben sechs Monate nach der Herz-Lungen-Wiederbelebung und leiden häufig unter Schmerzen, körperlicher Schwäche und einer posttraumatischen Belastungsstörung. Einen Tod rückgängig zu machen ist nicht dasselbe wie ein Leben wiederherzustellen.

Dennoch ist die Herz-Lungen-Wiederbelebung eher eine Erwartung als eine Ausnahme geworden, eine Behandlung, die für einige wenige gedacht ist, aber für alle gilt. Jeder in ein Krankenhaus eingelieferte Patient gilt automatisch als „vollständiger Patient“, was bedeutet, dass er eine Herz-Lungen-Wiederbelebung erhält, wenn sein Herz stehen bleibt. Es handelt sich um den seltenen medizinischen Eingriff, für den eine Einwilligung vorausgesetzt wird; Sie müssen ein Formular für eine Bluttransfusion unterschreiben, nicht jedoch für eine Behandlung, die Sie eines friedlichen Todes berauben kann. Die Alternative zur HLW, die üblicherweise als „Do-Not-Reanimation“-Anordnung (DNR) bezeichnet wird, löst eher Angst als Vertrauen aus. Obwohl es erst in Kraft tritt, wenn eine Person stirbt, befürchten die Menschen, dass es zu einer allgemeinen Vernachlässigung führt: dass Ärzte nicht die bestmögliche Versorgung anbieten und auf Optionen wie Antibiotika, Chemotherapie und CT-Scans verzichten. (Eine neuere Formulierung, „natürlichen Tod zulassen“ (AND), vermeidet den Hinweis, dass andere Behandlungen zurückgehalten werden.)

Es ist eine Sache, diese Unterschiede zu verstehen, und eine andere, darüber zu sprechen. Während meiner Assistenzzeit konnte ich keine invasiven Katheter platzieren, es sei denn, meine Vorgesetzten hatten mich häufig bei der Arbeit beobachtet. Doch niemand beaufsichtigte mich, als ich mit Menschen darüber sprach, wie sie zu leben und zu sterben hofften. Ich habe gelernt, wie wichtig die Patientenautonomie ist – das Recht, fundierte Entscheidungen über die eigene Pflege zu treffen, ohne dazu gezwungen zu werden. Aber ich hatte auch einen Eid geschworen, um Schaden zu verhindern. Autonomie kann nicht bedeuten, dass man sich völlig den Patienten überlässt; Das wäre, als würde man zu einem Mechaniker gehen und ohne Anleitung entscheiden, wie er mein Auto reparieren soll. Ich musste erklären, wann eine Behandlung mehr schaden als nützen würde, aber die Empfehlung eines DNR kam mir oft hart und unsensibel vor.

Deshalb führte ich bei Patienten eine Herz-Lungen-Wiederbelebung durch, von der ich wusste, dass sie nicht helfen würde. Als Andrews Herz stehen blieb, nur wenige Stunden nachdem ich ihn kennengelernt hatte, führten mein Team und ich vierzig Minuten Herz-Lungen-Wiederbelebung durch. Ich spürte, wie sein Brustbein unter meinen Händen mit einem ekelerregenden Knacken nachgab, als würde ein Ast entzweibrechen. Ich stellte mir vor, dass meine Taille der Drehpunkt einer Ölpumpe wäre und meine Hände in die weiche Erde drückten statt in seinen gebrochenen, blutenden Körper. Ich schaute auf seinen Monitor statt auf sein Gesicht und schämte mich für das, was ich tat. Nach seinem Tod erbrach ich mich im Badezimmer, mein Kittel war voller purpurroter Streifen, ein Streifen seines EKG-Streifens klebte an meiner Schuhsohle.

Für viele Ärzte stellen diese Erfahrungen einen grausigen Übergangsritus dar. Patricio Riquelme, der in Oregon Krankenhausmedizin praktiziert, erzählte mir, wie er als Praktikant einen Mann mit Lungenkrebs betreute. Nach einer Chemotherapie-Sitzung brach der Patient auf der Straße zusammen und schlug seinen Kopf am Bordstein auf. „Er konnte sich weder bewegen noch sprechen, und unser Team sprach darüber, dass er nicht mehr lange leben würde“, sagte Riquelme. „Aber mein Oberarzt und Oberarzt hat es seiner Tochter gegenüber nicht zur Sprache gebracht. Ich hatte nicht gelernt, über HLW zu sprechen, und fühlte mich nicht wohl dabei, es zu versuchen.“ Einige Tage später blieb das Herz des Patienten stehen. „Ich begann mit der Herzdruckmassage und sein Brustkorb brach zusammen“, sagte Riquelme. „Ich habe weitergemacht, weil mir das gesagt wurde. Ich zerquetschte ihn und musste schließlich meine Augen schließen, weil Blut aus seinem Mund auf mein Gesicht spritzte.“ Dreißig Minuten später sprach der Oberarzt schließlich mit der Tochter des Mannes, die das Team aufforderte, anzuhalten. „Ich dachte mir, ich muss sofort mit der Medizin aufhören“, sagte Riquelme.

Das Trauma dieser Situationen geht über das bloße Verursachen von körperlichem Schaden hinaus: Es besteht darin, dass man erkennt, dass der Tod naht, dass man sich schämt, nichts zu sagen, und dass man nicht diskutieren kann, wie Kultur, Religion und Erfahrung die Ansichten eines Patienten über lebenserhaltende Maßnahmen prägen. Wenn Familien auf Wiederbelebungsmaßnahmen bestehen, habe ich gesehen, dass Ärzte dem mit seltsamen, abgeschwächten Varianten nachgekommen sind. Es gibt den langsamen Code, wenn ein Team zum Zimmer eines Patienten schlendert und sehr leichte Kompressionen durchführt. Es gibt den Kurzcode, wenn Teams nur eine oder zwei HLW-Runden durchführen. Und es gibt „Burger King“-Codes, einen „Machen Sie es Ihren Wünschen entsprechend“-Ansatz, der es den Menschen ermöglicht, den Eingriff individuell anzupassen: Defibrillation, aber keine Kompressionen, Kompressionen, aber keine Intubation. Eine Wiederbelebung erfordert all das, aber es ist irgendwie einfacher geworden, eine falsche, eine grausame Entscheidung anzubieten, als überhaupt keine Wiederbelebungsmaßnahmen anzubieten.

Die erste bekannte Wiederbelebung eines Toten fand am 3. Dezember 1732 statt. James Blair, ein Bergmann in Schottland, brach im Dienst zusammen. Nachdem seine Kollegen ihn entfernt hatten, stellte ein örtlicher Chirurg namens William Tossach fest, dass er sich kühl anfühlte, keinen Puls hatte und nicht atmete. Tossach hielt Blairs Nasenlöcher und blies in seinen Mund. „Ich spürte sofort sechs oder sieben sehr schnelle Herzschläge“, schrieb er. Blair wachte etwa eine Stunde später auf und trank einen Schluck Wasser. Vier Stunden später ging er nach Hause. Die Gesellschaft zur Bergung offenbar ertrunkener Personen befürwortete bald verschiedene Wiederbelebungsmethoden: Erwärmung des Körpers, Aderlass, Zusammendrücken des Bauches und Verwendung eines Blasebalgs, um Tabakrauch in den Mund oder Anus zu drücken. (Letztere Methode ist der Ursprung des Ausdrucks „Rauch in den Arsch blasen“.)

Nicht alle Verstorbenen wurden wiederbelebt. Im Jahr 1792 unterschied der britische Arzt James Curry zwischen „heilbaren“ Todesfällen, die meist durch Unfälle verursacht wurden, und „absoluten“ Todesfällen, die die Folge einer chronischen Krankheit oder Schwäche waren. Für Ersteres war die Wiederbelebung gedacht – ebenso wie die Herz-Lungen-Wiederbelebung, die 1960 offiziell eingeführt wurde. In diesem Jahr veröffentlichte William Kouwenhoven, der Erfinder des Defibrillators, eine Arbeit, in der er die Wirkung des Verfahrens bei zwanzig Patienten mit Herzstillstand untersuchte. Siebzig Prozent von ihnen überlebten – eine heute beispiellose Quote. Das liegt daran, dass es sich bei den Patienten um junge, ansonsten gesunde Menschen handelte, deren Herz aus behandelbaren Gründen aufhörte: Stromschlag oder die Nebenwirkungen einer Operation oder Anästhesie.

Aber die Herz-Lungen-Wiederbelebung war einfach und bald führten Krankenhäuser sie bei jedem Patienten durch, unabhängig von seinem Zustand. (Wie Kouwenhoven schrieb: „Alles, was man braucht, sind zwei Hände.“) Das Leben nach der Lebensrettung könnte schwieriger sein als erwartet. In den Memoiren „Die Taucherglocke und der Schmetterling“ beschrieb Jean-Dominique Bauby, wie er einen Schlaganfall überlebte, der ihn gelähmt zurückließ und nur über sein linkes Augenlid kommunizierte: „Früher wurde es als ‚massiver Schlaganfall‘ bezeichnet, und zwar einfach.“ gestorben. Aber verbesserte Wiederbelebungstechniken haben die Qual nun verlängert und verschärft.“ Als die Grenze zwischen Leiden und Überleben zu verschwimmen begann, tauchten neue Fragen auf. War der Zweck der Medizin, Menschen am Leben zu erhalten oder eine bestimmte Lebensqualität zu gewährleisten? Könnten Menschen lebenserhaltende Maßnahmen rechtlich verweigern? Und würden Ärzte angeklagt werden, wenn sie solche Entscheidungen respektieren würden?

In den 1970er- und 1980er-Jahren breitete sich diese Debatte auch vor Gericht aus. Die Brennpunkte waren die Fälle von Karen Ann Quinlan und Nancy Cruzan – zwei Frauen Anfang Zwanzig, die einen Herzstillstand erlitten, von Sanitätern wiederbelebt wurden und in ein permanentes Wachkoma fielen. Ihre Eltern flehten die Ärzte an, die lebenserhaltenden Maßnahmen einzustellen, doch die Ärzte weigerten sich aus Angst vor einer Anklage wegen Mordes. Die Obersten Gerichte von New Jersey (im Fall Quinlan) und den Vereinigten Staaten (im Fall Cruzan) kamen zu dem Schluss, dass Patienten das sogenannte „Recht auf Sterben“ haben – die Freiheit, eine medizinische Behandlung zu verweigern, sofern ihre Wünsche in einem der beiden Staaten mitgeteilt wurden schriftlich oder durch einen benannten Stellvertreter. Beide Frauen durften schließlich eines natürlichen Todes sterben.

Dennoch kann sich das Recht, Behandlungen abzulehnen, schnell in das vermeintliche Recht verwandeln, auf ihnen zu bestehen. Ärzte haben Mühe, die Ansprüche der Patienten, die oft vergebliche Eingriffe wünschen, mit ihrem eigenen Urteilsvermögen in Einklang zu bringen. Im Jahr 1989 wurde Catherine Gilgunn, eine 72-Jährige mit mehreren medizinischen Problemen, wegen einer gebrochenen Hüfte in das Massachusetts General Hospital eingeliefert. Nach der Operation erlitt sie einen Anfall, fiel ins Koma und wurde an ein Beatmungsgerät angeschlossen. Gilgunn hatte ihrer Tochter Joan gesagt, dass sie „alles medizinisch Mögliche“ tun wolle, falls sie arbeitsunfähig werden sollte. Ihre Ärzte hielten die Wiederbelebungsmaßnahmen jedoch für zwecklos und unmenschlich und erließen mit Unterstützung der Ethikkommission des Krankenhauses eine DNR-Anordnung. Joan reichte Klage ein, doch die Jury entschied gegen sie. Wenn der Fall bestätigte, dass Ärzte nicht zur Behandlung gezwungen werden konnten, spiegelten die folgenden Schlagzeilen – „Ärzte, die Patientenverfügungen ignorieren“, „Gerichtsurteil schränkt Rechte von Patienten ein“ – die tiefe Besorgnis darüber wider, dass die Autonomie der Patienten durch ärztliche Bevormundung untergraben würde .

Diese unruhige Geschichte und das damit einhergehende Misstrauen führen noch immer dazu, dass Patienten und Ärzte gegeneinander antreten. Kollegen fragen mich oft, ob sie verklagt werden können, weil sie Patienten mit unheilbaren Krankheiten keine Wiederbelebungsmaßnahmen anbieten. Dies ist jedoch kein rechtliches Problem. es ist eine sprachliche. Wie die Bioethikerin Mildred Solomon schrieb, entsteht das Dilemma des Arztes „nicht nur aus dem Druck, eine belastende Behandlung anzubieten, sondern auch aus der Unfähigkeit, die richtige Sprache und den richtigen konzeptionellen Rahmen zu finden, um über das Problem zu sprechen.“ Worte waren schon immer die Grundlage der Beziehung zwischen Ärzten und Patienten. Wenn unsere Sprache uns im Stich lässt, liegt das an unserer Ausbildung.

Notfälle neigen dazu, unser Gespür für die Risiken zu schärfen. Als COVID eintraf, erholten sich die meisten Krankenhauspatienten mit Sauerstoff und Medikamenten. Manchmal löste die Krankheit jedoch eine extreme Entzündungsreaktion aus, die dazu führte, dass sich die Lunge versteifte, als ob sie mit Zement ausgekleidet wäre. Beatmungsgeräte könnten der Lunge Zeit zum Heilen verschaffen, aber wenn sie unwiederbringlich geschädigt wäre, würde keine lebenserhaltende Maßnahme helfen: Ein Herzstillstand war unvermeidlich. Einer der grausameren Tricks des Virus bestand darin, dass sich der Zustand einer Person, deren Zustand sich scheinbar erholte, plötzlich verschlechterte.

Diese Art von Unsicherheit ist der belastendste Teil der medizinischen Entscheidungsfindung. Ärzte stützen ihre Prognosen auf Daten und ihr bestes Urteilsvermögen, aber sie sind immer noch Menschen; Sowohl sie als auch die Patienten kennen unwahrscheinliche Erfolgsgeschichten, furchtbar kranke Menschen, denen es nach der Herz-Lungen-Wiederbelebung irgendwie gut ging. Es ist schwer, sich nicht zu fragen, ob der Patient auf der Intensivstation die nächste herzerwärmende Ausnahme darstellt. In solchen Situationen kann es Klarheit schaffen, den Blickwinkel des Gesprächs zu erweitern, unter anderem indem man die Menschen fragt, welche Lebensqualität sie sich durch die Wiederbelebung erhoffen. Eine Person, die niemals einen Hirnschaden riskieren würde, könnte eine andere Entscheidung treffen als jemand, der glaubt, dass ein Herzschlag ein Beweis für ein lebenswertes Leben ist.

Während der gesamten Pandemie mussten Ärzte, die eine Herz-Lungen-Wiederbelebung in Erwägung ziehen, die Geheimnisse von COVID gegen das Ansteckungsrisiko und die geringen Erfolgsaussichten einer Herz-Lungen-Wiederbelebung abwägen. Einige Krankenhäuser schlugen DNR-Anordnungen für alle COVID-Patienten vor. Andere boten nur einen HLW-Versuch an. Wieder andere erlaubten zwei Ärzten, gemeinsam zu entscheiden, auf den Eingriff zu verzichten und den Patienten zu informieren, ohne ihn um seine Zustimmung zu bitten. In New York, wo ein besonders deutlicher Mangel an Anleitung herrschte, argumentierten Tia Powell, die Direktorin für Bioethik am Albert Einstein College of Medicine, und Elizabeth Chuang, eine Palliativärztin bei Einstein, dass das Beharren auf einer „medizinisch sinnlosen“ Das Verfahren schadete sowohl Ärzten als auch Patienten. „Dies war eine Möglichkeit, eine Tragödie noch schlimmer zu machen“, schrieben sie.

Das Problem war nicht nur die mangelnde Wirksamkeit von CPR; Die Pandemie offenbarte das tiefere, schwierigere Problem dessen, was sie symbolisierte. Die Bioethikerin Nancy Jecker hat geschrieben, dass „der reflexartige Einsatz von Herz-Lungen-Wiederbelebung“ auf die Angst vor dem Scheitern hindeutet, davor, „den Krieg, den wir gegen Krankheiten führen, zu verlieren“. Im Laufe der Jahre haben mir Patienten und Familien erzählt, dass Wiederbelebung ein Menschenrecht darstellt, eine Entscheidung, in den Kampf zu gehen, ein Zeichen des Eintretens für ihre Angehörigen und ein Zeichen dafür, dass alles Mögliche versucht wurde. Auch für Ärzte ist es ein Ritual, ein Talisman der Fürsorge. Ich habe Kollegen gesehen, die keine Operation für Patienten angeboten haben, die zu krank waren, um eine Operation zu überleben; Nierenspezialisten werden die Dialyse für Patienten abbrechen, deren Herz die Nebenwirkungen nicht verträgt. Dennoch fällt es denselben Ärzten schwer, von einer Wiederbelebung abzuraten, obwohl sie wissen, dass der Tod sicher und nahe ist.

COVID hat einen Teil dieser Aura zerstreut. Neal erzählte mir, dass ihm die schiere Zahl der COVID-Patienten dabei geholfen habe, zu lernen, wie man eine DNR-Verordnung vorschlägt. „Vor COVID habe ich vielleicht ein paar Mal pro Woche mit den Leuten über HLW gesprochen und ihnen die Entscheidung überlassen. Aber plötzlich musste ich mehrmals am Tag darüber reden“, sagte er. „Ich war irgendwie gezwungen zu lernen, wie man sagt, dass HLW nicht hilft, wenn man schon lange an einem Beatmungsgerät war.“

Diese Offenheit war Vorbild für eine neue Form der Pflege, mit Lehren, die weit über COVID hinausgehen. „Ich habe eine Reihe von Familien gesehen, die ohne Wiederbelebung tatsächlich zurechtkamen, weil sie verstanden haben, dass es nicht gut ist, bei COVID eine Wiederbelebung zu benötigen“, sagte mir Felicia Cohn, die Direktorin für Bioethik bei Kaiser Permanente, Orange County. „Das Problem besteht darin, dass es sowohl Ärzten als auch Patienten schwerfällt, dieselbe Logik auf Herzinsuffizienz, Demenz und Krebs anzuwenden. Aber wenn wir die gleiche Berichterstattung über diese Krankheiten hätten – wie Sterben aussieht und warum wir nichts tun sollten, um das Leiden zu verlängern – dann hätten wir vielleicht ein humaneres medizinisches System.“

Das Sterben hat, wie auch die Krankheit, viele Gesichter. Es sieht nicht immer so aus, als ob jemand an ein Beatmungsgerät angeschlossen ist und seine Augen nicht öffnen kann. Es kann wie ein Gentleman im Hospiz aussehen, der an Lungenkrebs leidet, aber Kaffee trinkt und die Morgenzeitung liest. Es kann wie bei einer Frau mit Lou-Gehrig-Krankheit aussehen, die gerade begonnen hat, ihre Fähigkeit zum Schlucken zu verlieren. Wenn wir damit warten, über das Sterben zu sprechen, bis die Patienten unsere fehlerhafte Vorstellung davon haben, wie der Tod aussieht, ist es möglicherweise zu spät, ihnen zu helfen, mit dem Tod auf eigene Faust umzugehen.

Vieles davon beginnt mit der Bildung. Während meiner ersten Woche an der medizinischen Fakultät bestaunten wir im Anatomielabor die schwammigen Klappen und die dichte Muskulatur des Herzens und veranstalteten eine Gedenkfeier, um denen zu danken, die ihre Körper gespendet hatten. Danach verschwand der Tod aus dem Lehrplan. Uns wurde nicht beigebracht, wie man sich um Patienten kümmert, wenn die Behandlung fehlschlägt. Unsere Lehrer betonten die Bedeutung von Mitgefühl, aber wir lernten nicht, dass ehrliche und klare Kommunikation Mitgefühl bedeutet. Während meiner Facharztausbildung erzählte ich Andrews Frau, dass er an „Multisystem-Organversagen“ und einer „schlechten Prognose“ leide. Ich sagte, dass er möglicherweise ein Beatmungsgerät bräuchte, wenn er „seine Atemwege nicht schützen“ könne. Obwohl ich wusste, dass das Versagen der Nieren bei Andrew ein schlimmes Zeichen war, ging es ihm „abwärts“ und nicht „im Sterben“. Ich habe mich hinter meinen Worten versteckt.

Ich weiß jetzt, dass es sich bei diesen Gesprächen um Verfahren handelt, die die gleiche Präzision erfordern wie alles andere in der Medizin. Ärzte müssen lernen, die Wahrheit zu sagen.

Jedes Mal, wenn ich Familien über Zoom erschütternde Neuigkeiten erzählen musste, überkam mich ein schlechtes Gewissen, und ich entwickelte seltsame Gewohnheiten, damit umzugehen. Unter meinem Schreibtisch ballte und öffnete ich meine Fäuste, ohne diesen Reflex zu bemerken, bis meine Teamschwester mich darauf aufmerksam machte. Während ich auf die Rückkehr von Saras Video wartete, begannen Regentropfen auf die Fensterscheibe zu fallen. Meine rechte Faust entspannte sich erst, als ihr Gesicht wieder auftauchte.

Sara wischte sich die Augen und fragte, wie ein Virus ihren Mann so krank gemacht habe. Ich erklärte, wie COVID die Architektur von Ernestos Lunge beschädigt hatte. Das Beatmungsgerät half ihnen vielleicht bei der Genesung, aber es gab keine Garantie dafür, dass auch sein Herz, das wiederum geschädigt worden war, folgen würde. Neal beantwortete Fragen zu Laborergebnissen und Röntgenbildern. Ernestos Nieren begannen zu versagen, was besonders beunruhigend war. „Ich mache mir Sorgen, dass trotz all der Hilfe, die wir ihm geben, die Möglichkeit besteht, dass er nicht überlebt“, sagte er.

Ich habe Sara gebeten, mir etwas über Ernesto zu erzählen. Sie lächelte schwach und sagte, dass Ernesto ein stolzer Mann sei. Er würde niemals von Maschinen leben wollen; er würde gerne zu Hause bei seiner Familie sein. Sie zeigte auf eine Reihe von Fotos hinter sich: ihr Hochzeitstag, Familienporträts, Jahrzehnte ihres gemeinsamen Lebens.

„Ich hoffe, dass alles, was wir für Ernesto tun, ihm hilft, irgendwann nach Hause zu gehen“, sagte ich. „Aber ich möchte für alle Fälle auch über einen Plan B sprechen.“ „Selbst wenn eine Person an ein Beatmungsgerät angeschlossen ist“, fuhr ich fort, „können ihre Lungen manchmal so krank werden, dass ihr Herz nicht genug Sauerstoff bekommt.“ „Wenn das passiert, kann das Herz stehen bleiben, was bedeutet, dass sie gestorben sind. An diesem Punkt beginnen wir manchmal mit einer Prozedur namens CPR. Haben Sie schon einmal von CPR gehört?“

„Oh ja“, sagte Sara. „Es ist, wenn man auf die Brust drückt, um jemanden wiederzubeleben.“ Sie hatte sogar einen HLW-Kurs besucht.

Ich beschrieb den Vorgang und betonte Ernestos Zustand. „Eine Wiederbelebung würde die Tatsache nicht beheben, dass seine Lungen, selbst wenn sie an ein Beatmungsgerät angeschlossen sind, seinem Körper nicht genug Sauerstoff zum Überleben geben können“, sagte ich. Nancy nickte und machte sich Notizen. „Wir können die Beatmung, die Blutdruckmedikamente und die Antibiotika weiterführen, aber wenn unsere Behandlungen versagen und er stirbt, würde die Herz-Lungen-Wiederbelebung die Gründe für seinen Herzstillstand nicht beheben und ihm nicht helfen, nach Hause zu gehen.“ Zu diesem Zeitpunkt würden wir ihm Medikamente geben, um ihn schmerzfrei zu halten, wollten ihn aber nicht einer Wiederbelebung unterziehen.“

„Du würdest also nicht einmal versuchen, ihn zu retten? Ich weiß, dass er ein Kämpfer ist“, sagte Nancy.

„Wir versuchen alles, was wir können, um ihn zu retten“, sagte Neal. Ich fügte sanft hinzu, dass sein Körper trotz Ernestos Lebenswillen an seine Grenzen stößt.

„Das ist also nicht unsere Entscheidung?“ sagte Nancy.

In medizinischen Kreisen besteht kein Konsens darüber, wie diese Frage zu beantworten ist. Das war eine Entscheidung, die ich mit Nancy treffen wollte. Früher hätte ich ihre Reaktion als Konfrontation aufgefasst, aber jetzt betrachtete ich sie mit Neugier – als Chance, mehr darüber zu erfahren, was sie sich von der CPR erhoffte. Als ich sie fragte, bestand sie nicht auf ihrem Recht, die Entscheidung zu treffen. Stattdessen sagte sie mir, dass sie nicht bereit sei, ihren Vater zu verlieren, und als sie über Wiederbelebungsmaßnahmen sprach, wurde sein Zustand erschreckend real.

„Nach dem, was Sie sagen, würde er keine Herz-Lungen-Wiederbelebung wünschen“, sagte Sara. Sie sah Nancy an, die nickte.

„Es tut mir so leid, dass wir über solch zutiefst schmerzhafte Themen sprechen müssen“, sagte ich. Ich betonte, dass die DNR-Anordnung die anderen Behandlungen, die Ernesto benötigte, nicht einschränken würde. Als ich Nancy ein paar Tage später anrief, um nach ihrem Befinden zu fragen, sagte sie mir, sie hätte keine Ahnung, wie erfolglos die Wiederbelebungsmaßnahmen seien. „Ich würde sagen, die meisten Leute denken, dass man Wiederbelebung braucht, um zu überleben“, sagte sie. „Aber die Art und Weise, wie Sie es erklärt haben, hat sehr viel Sinn gemacht. Und es hat uns die Schuldgefühle dieser Entscheidung erspart.“

Eine Woche später versagten Ernestos Nieren. Sein Sauerstoffgehalt sank und seine Augen wurden glasig. Sara weinte, als Neal und ich ihr über Zoom erzählten, dass ihr Mann im Sterben lag. Sie und Nancy kamen an diesem Tag zu Ernesto. Als er seinen letzten Atemzug tat, war es im Raum auf der Intensivstation ruhig und friedlich. ♦