Oberster Gerichtshof von Kentucky: Ärzte müssen innerhalb von 45 Tagen eine Rechnung für verletzte Arbeitnehmer vorlegen

Medizinische Dienstleister, die verletzte Arbeitnehmer in Kentucky behandeln, müssen dem Arbeitgeber/Versicherer innerhalb von 45 Tagen eine Rechnung stellen, noch bevor ein Arbeitnehmerentschädigungsanspruch eingereicht wurde und bevor die Haftung eines Arbeitgebers festgestellt wurde, entschied der Oberste Gerichtshof von Kentucky diese Woche.

Das Urteil in der Rechtssache Farley vs. P&P Construction stellt einen Präzedenzfall von fast 30 Jahren auf den Kopf und könnte es für Ärzte schwieriger machen, Kostenerstattungen zu erhalten und für Arbeiter, behandelt zu werden, sagte ein in dem Fall befasster Anwalt.

„Das ist unfair gegenüber Ärzten und unfair gegenüber Arbeitnehmern“, sagte Eric Lamb, Anwalt der Kentucky Workers' Association, der in dem Fall eine Stellungnahme eines Gerichtsfreunds eingereicht hatte.

Er sagte, dass die Gerichte im Laufe der Jahre einen nachsichtigen Ansatz zur 45-Tage-Abrechnungsregel gewählt hätten, da sie anerkannten, dass einige medizinische Anbieter sich möglicherweise nicht darüber im Klaren seien, dass eine Verletzung arbeitsbedingt sei, und die Rechnungen möglicherweise nicht korrekt abrechnen. Im Gegensatz dazu können Versicherungsträger mit der Zahlung von Arztrechnungen warten, bis über einen Anspruch entschieden wurde.

Der Versicherer in dem Fall, Kentucky Employers Mutual Insurance (bekannt als KEMI), der größte Versicherungsträger im Bundesstaat, sagte, das Urteil vom 24. August lege lediglich das staatliche Vergütungsrecht so aus, wie es geschrieben steht.

„Es ist ziemlich einfach. Das Gericht sagte, das Gesetz sei klar und eindeutig“, sagte Robert Swisher, ein Anwalt und ehemaliger Beauftragter des Kentucky Department of Workers' Claims, jetzt Direktor für Schadensrecht bei KEMI.

Das Gesetz, das die Einreichung von Rechnungen innerhalb von 45 Tagen vorschreibt, ermöglicht es den Versicherern, die nach einem Arbeitsunfall entstandenen Kosten zu kennen, und fördert die rechtzeitige Bearbeitung von Ansprüchen, sagte Swisher.

Der Fall begann im Jahr 2017, als Daniel Farley als Vorarbeiter für P&P Construction arbeitete. Ein Luftschlauch für eine Minenpumpe explodierte und brach ihm das Bein. Er habe drei Operationen benötigt, um die Brüche zu reparieren, erklärte das Gericht.

KEMI akzeptierte einen seiner Ansprüche und begann mit der Zahlung einer vorübergehenden Vollinvaliditätsrente und eines Teils von Farleys Krankheitskosten. Insgesamt würden die Arztrechnungen 107.000 US-Dollar übersteigen.

Einige Monate später wurde Farley wegen einer posttraumatischen Belastungsstörung behandelt. Die Klinik reichte die Rechnungen für die Behandlungssitzungen erst sieben Monate später ein und KEMI lehnte die Zahlung unter Berufung auf die 45-Tage-Regel ab. Das Gleiche tat der Spediteur für Rechnungen eines Bilddienstleistungsunternehmens, nachdem die Rechnungen drei Monate zu spät eingegangen waren.

KEMI kam schließlich zu einem Vergleich und zahlte einen Pauschalbetrag von 125.000 US-Dollar an Farley, doch mehrere Arztrechnungen blieben offen. Der Arbeitnehmer unterzeichnete außerdem eine Vereinbarung, in der es hieß, dass medizinische Dienstleister ihre Abrechnungen innerhalb von 45 Tagen nach der Behandlung einreichen müssen und der Versicherer nicht für die Zahlung verspäteter Rechnungen verantwortlich sei.

Im Jahr 2020 stellte ein Verwaltungsrichter fest, dass die 45-Tage-Regel erst nach Erteilung eines Schiedsspruchs in der Klage galt, und wies darauf hin, dass die Workers' Compensation Board des Bundesstaates diese Auslegung stets vertreten hatte, ebenso wie eine Entscheidung des Obersten Gerichtshofs des Bundesstaates aus dem Jahr 1993. Der Verwaltungsrichter im Fall Farley war Peter Naake aus Louisville, ein bekannter Klägeranwalt, der 2020 zum Richter ernannt wurde.

Die Berufung von KEMI beim Comp Board wurde zurückgestellt, während der Fall Wonderfoil v. Russell aus dem Jahr 2021 vor dem Obersten Gericht anhängig war. Nachdem diese Meinung geäußert worden war, bestätigte das Comp Board das ALJ unter Berufung auf die Wonderfoil-Entscheidung. In diesem Wonderfoil-Fall ging es jedoch nur um unbezahlte Arztrechnungen, die von Klägern eingereicht wurden, nicht um medizinische Anbieter. Und KEMI und P&P Construction argumentierten, dass das ALJ und der Vergütungsausschuss das Gesetz darüber, wann die 45-Tage-Regel gilt, falsch verstanden hätten.

Das Berufungsgericht stimmte dem Arbeitgeber/Transportunternehmen zu.

„Wir sind der Meinung, dass der Vorstand das Kontrollgesetz und den Präzedenzfall falsch ausgelegt hat und daher einen Rechtsfehler begangen hat, als er entschieden hat, dass die 45-Tage-Anforderung für Anbieter, Abrechnungen einzureichen, erst nach der Vergabe gilt“, schrieben die Berufungsrichter.

„Die klare und verbindliche Formulierung des Gesetzes enthält nichts, was die Anwendung der 45-Tage-Regel auf Situationen nach der Vergabe beschränkt“, schlussfolgerte das Berufungsgericht. „Daher sind wir der Meinung, dass diese Anforderung sowohl vor als auch nach der Vergabe gilt.“

Der Oberste Gerichtshof bestätigte das Berufungsgericht und machte deutlich, warum.

„Mit der Feststellung, dass ein Anbieter 45 Tage ab dem Datum eines Schiedsspruchs Zeit hat, um seine Abrechnungen an einen Arbeitgeber zu übermitteln, hat der (Workers' Compensation) Board eine eindeutige gesetzliche Bestimmung unzulässig umgeschrieben“, heißt es in der Farley-Stellungnahme von Richterin Kelly Thompson. „Der Auftrag an die Anbieter ist in seiner Klarheit unverkennbar. Die klare und klare Formulierung des Gesetzes lässt keine andere Auslegung zu, als dass der Anbieter die Leistungsabrechnung innerhalb von 45 Tagen nach der Tagesbehandlung „vorlegen“ muss.“

Lamb von der Kentucky Workers' Association sagte, dass Gerichte in der Vergangenheit darauf verzichtet hätten, eine klare Linie unter dem Wort „soll“, wie es in einigen Gesetzen steht, zu ziehen, um so eine praktische Anwendung des Gesetzes zu ermöglichen. Er bot folgendes Szenario an: Angenommen, ein verletzter Arbeiter ist bewusstlos und niemand informiert die Notaufnahme darüber, dass die Verletzung auf einen Arbeitsunfall zurückzuführen ist. In anderen Fällen kann eine Vorerkrankung die Sache erschweren.

„Es wurde festgestellt, dass die medizinische Ursache Sache der medizinischen Experten ist und daher vom Kläger nicht erwartet werden kann, dass er die Ursache der schädlichen Veränderung selbst als eine allmähliche Verletzung und nicht als ein bestimmtes traumatisches Ereignis diagnostiziert hat“, schrieb Lamb Sein Auftrag fügte hinzu, dass die Ärzte oder Kliniken möglicherweise erst später wüssten, wem sie die Rechnung stellen sollen. Sie würden nun bestraft und könnten die Behandlung einiger verletzter Arbeiter vermeiden, sagte er.

Swisher von KEMI entgegnete, dass die Vergütungsvorschriften von Kentucky es ALJs erlauben, Ausnahmen von der Frist zu machen, auch wenn nachgewiesen wird, dass medizinische Dienstleister nicht vollständig über die Rolle des Arbeitgebers/Spediteurs bei der Zahlung informiert waren. „Das bietet ein Element der Vernünftigkeit“, sagte Swisher.

Das Oberste Gericht verwies den Fall Farley an die Workers' Compensation Board mit der Anweisung, die Entscheidung des ALJ aufzuheben. Kein Richter widersprach dieser Stellungnahme.

Themen Arbeiterentschädigung Kentucky

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Rabb ist Southeast-Redakteur für das Insurance Journal. Er ist ein langjähriger Zeitungsmann im tiefen Süden; Außerdem deckte er einige Jahre lang für eine Fachzeitschrift Fragen der Arbeitsunfallversicherung ab.

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